Sim. Nesta situação (artrose do joelho), pode ser demonstrado que:

- se seu peso é excessivo, você corre um maior risco de sofrer mais tarde de uma artrose
do joelho;

- se seu peso é excessivo e você emagrece, o risco de aparecer mais tarde uma artrose do
joelho diminui;

- se seu peso é excessivo e você sofre de uma artrose do joelho, a evolução estrutural
(agravamento do pinçamento articular) será mais importante que se você não é obeso;

- fica a questão de saber se a dor de um paciente obeso que sofre de artrose do joelho diminui se o paciente perde peso. Um estudo preliminar é sugerido.

• Primeiramente nós pensamos que a artrose observada nos obesos é devida a uma
sobrecarga mecânica da articulação, notadamente do joelho. Certos estudos dizem que é
verdade...mas que não é o único fator. É assim que no joelho, os obesos têm maior risco
de sofrer mais de artrose pois eles têm uma anomalia estrutural (joelho em “X” ou em
“tonel”). Além disso, nós observamos que a obesidade era igualmente um fator associado
à artrose digital onde é difícil de se incriminar um fator mecânico particular nos obesos.
É então provável que ao lado do aumento dos atritos mecânicos, existem outros fatores
além da obesidade (fatores metabólicos?) que facilitam a artrose.

Quer dizer amolecimento da cartilagem (condro = cartilagem, malácia = mole). Esta
anomalia pode-se observar em várias circunstâncias:

• A primeira é do traumatismo direto. A lesão cartilaginosa aparece antes da fratura
(fissura) da cartilagem. Pegamos o exemplo do traumatismo direto da rótula no joelho. O
caso mais freqüente é o traumatismo chamado “quadro de bordo” aparecendo durante um
acidente de carro. Várias formas de intensidade decrescente podem ser observadas:

- a primeira é que o traumatismo é tão importante que provoca uma fratura do osso da
rotula e da cartilagem que é ligado a ele;

- a segunda é que o traumatismo não provoca a fratura óssea mais uma fratura aberta da
cartilagem;

- a terceira é que o traumatismo não provoca somente uma contusão da cartilagem. É esta
“contusão” da cartilagem que nós chamamos de condromalácia.

É importante mencioná-la pois é necessário considerá-la e tratá-la como um verdadeiro
traumatismo importante da cartilagem, e então impor o repouso para permitir à cartilagem
de retomar a sua forma e sua função normal. Esta contusão da cartilagem (condropatia
fechada) pode-se complicar com a artrose (condropatia aberta, fissurada).

• A segunda é da artrose banal. É provável que a primeira etapa da artrose comece por um
edema (inchaço da cartilagem ou condropatia fechada) que leva a uma cartilagem menos
resistente e mais vulnerável, esta cartilagem mole pode então se fissurar na sua superfície
(condropatia aberta) e estas fissuras serão mais difíceis de cicatrizar.

Teoricamente quatro vitaminas poderiam estar implicadas na artrose:

• A vitamina A parece nefasta, pois o excesso (seja pela absorção exagerada seja pela
doença metabólica como a doença de Forestier) parece associado a um risco mais
importante de deterioração da cartilagem.

• As vitaminas C e E, pelo seu efeito antioxidante, poderiam ter um efeito favorável.

• A vitamina D, útil à manutenção de uma boa qualidade dos ossos, poderia igualmente
ser benéfica.

Ao lado das propriedades destas vitaminas, existem estudos efetuados em laboratório
mostrando que certas vitaminas, e notadamente a vitamina E, poderia favorecer o
metabolismo das células da cartilagem (condrócitos).

Os dados científicos em humanos são raros. Um estudo norte-americano efetuado há mais
de vinte anos mostrou que as mulheres quem têm aos 70 anos uma artrose do joelho
tinham, na idade dos 50 anos (antes da artrose do joelho), uma taxa sanguínea de
vitamina D mais baixa que as mulheres sem artrose 20 anos mais tarde. Estas
constatações tinham igualmente sido observadas mas em um menor grau com as taxas sanguíneas de vitaminas C e E.

Não existe nenhuma prova cientifica de que o suporte suplementar de vitamina C, D ou E
tenha qualquer efeito benéfico para prevenir a artrose e/ou para tratar a artrose.

Existem alguns argumentos que sugerem que um suporte equilibrado em vitaminas C, D
e E possa ser benéfico para a cartilagem. Nós aconselhamos então um suporte alimentar. Ao contrário, não existe hoje em dia nenhuma prova científica para pensar que
um suporte suplementar (por comprimidos) possa ser benéfico para a artrose.

A infiltração de corticóides consiste em injetar dentro de uma articulação antiinflamatórios
potentes, os corticóides (ainda chamados antiinflamatórios esteroides), que vão agir
localmente. Esta infiltração é particularmente indicada quando a artrose está em
crescimento e que este crescimento resiste a um tratamento simples associando ao
repouso articular e à ingestão de antiinflamatórios não esteroides por via oral.

Assim, para artrose de quadril, a infiltração será indicada diante da persistência das dores
noturnas e de uma melhor mobilização matinal; no joelho, ela será proposta diante da
persistência de dores com edema da sinóvia.

As infiltrações de ácido hialurônico são mais bem propostas quando um joelho artrósico é:

• dolorido apesar dos outros tratamentos;

• sem ou com um baixo edema sinovial;

• sem deterioração radiológica importante;

• nas artroses de joelho graves, nos pacientes que não podem ou não querem ser
operados para colocar uma prótese;

• quando os antiinflamatórios não esteróides são mal tolerados, ineficazes ou contra-
indicados;

• após uma fase de destruição rápida da cartilagem (“condrólise rápida”).

O ácido hialurônico é uma substância viscosa e elástica que é fabricada pela articulação e
que compõe o líquido sinovial (ou “sinóvia”). Este líquido sinovial, rico em ácido hialurônico
em seu estado normal, vai lubrificar as superfícies cartilaginosas pelas suas propriedades
viscosas e protegê-las de choques pelas suas propriedades elásticas. No decorrer da
artrose, o líquido sinovial é mais pobre em ácido hialurônico tornando a cartilagem mais
vulnerável às forças de fricção e de compressão.

Todo medicamento utilizado na artrose tem uma ação antálgica. Quer dizer, acalmar as
dores. Nós reservamos o termo: tratamento analgésico, aos medicamentos que têm
somente esta ação própria.

Neste grupo de medicamentos analgésicos, nós podemos distinguir:

• Os que agem no início da dor (aqui na articulação) e que têm, por isso, uma ação
chamada “periférica”, dos que agem na origem da dor (o cérebro) e que tem uma ação
chamada “central”. A lista dos analgésicos periféricos é longa, por exemplo o paracetamol;

• Os que contêm a morfina ou derivados morfínicos;

• Os que contêm pequenas doses de antiinflamatórios (nesta dose estes medicamentos
não são eficazes sobre os fenômenos inflamatórios mas são capazes de diminuir a dor).

Além dos analgésicos e dos antiinflamatórios existem outros medicamentos que foram
estudados recentemente como um medicamento à base de soja e de abacate
(Piasclédine®), e um medicamento à base de extratos de cartilagem: chondroitina sulfato
(Structum®, Chondrosulf®) e um medicamento extraído de uma planta: a diacereina (Art
50®, Zondar®).

As particularidades destes medicamentos são as seguintes:

• Eles são geralmente bem tolerados.

• Sua eficácia sobre os sintomas dolorosos dos pacientes artrósicos foi demonstrada mas
parece às vezes inferior à eficácia dos antiinflamatórios.

• Sua eficácia aparece após várias semanas de utilização. Esta característica é muito
importante para o paciente saber, senão, ele pode suspender este tratamento após
alguns dias por falsa “ineficácia”. Estes medicamentos são chamados de “Medicamentos
Sintomáticos de Ação Lenta”.

• Eles podem ser associados aos outros medicamentos. Foi demonstrado que estes
medicamentos foram capazes de diminuir a quantidade de analgésicos e/ou de
antiinflamatórios necessários ao conforto do paciente.

As indicações dos medicamentos chamados “específicos” são:

• Para aliviar a dor, tomar altas doses de analgésicos ou de antiinflamatórios.

• Quando um paciente tem sintomas crônicos e frequentes. O objetivo é ver se os
sintomas melhoram após várias semanas de utilização destes medicamentos.

• Quando o paciente está em crescimento, nós sabemos que o paciente está em risco de
deterioração cartilaginosa e que queremos evitar este agravamento do estado
cartilaginoso.

• Quando estes medicamentos terão provado de maneira formal sua eficácia não somente
sobre os sintomas em curto prazo mas igualmente, sobre o estado da cartilagem.

Não existem medicamentos que retardam a destruição cartilaginosa na artrose.

Um estudo realizado na França em pacientes que sofrem de artrose do quadril mostrou
que um tratamento diário prolongado por três anos com diacereina diminuiu a deterioração
cartilaginosa em comparação com um placebo.

Conclusões análogas foram estudadas na artrose do joelho com a glucosamina sulfato (um
medicamento a base de extratos de cartilagem não disponível na França).

Um estudo preliminar (realizado em um pequeno número de pacientes) sugere que
injeções repetidas de ácido hialurônico poderiam igualmente prevenir a deterioração
cartilaginosa.

Os medicamentos à nossa disposição para o tratamento da artrose são numerosos.

• A diferença entre “medicamentos”, “suplementação dietética” e “dispositivos”:

Na prática é necessário saber que a tolerância aos suplementos dietéticos é similar àquela
dos medicamentos, mas com eficácias distintas.

Um medicamento deve provar sua eficácia em estudos rigorosos antes de poder estar
disponível para tratamento da artrose; um suplemento dietético não necessita desta
demonstração.

Um problema análogo se faz entre “medicamento” e “dispositivo”. Isto é sobretudo
verdade para a classificação dos ácidos hialurônicos utilizados em injeções intra-
articulares. Um deles é classificado como medicamento, os outros como dispositivos. Assim,
a principal diferença consiste em uma avaliação menos satisfatória da eficiência dos
“dispositivos” quando comparada com a dos medicamentos.

• As diferentes vias de administração dos medicamentos:

Nós distinguimos três:

- a via geral ou sistêmica: a mais clássica é a administração pela boca (o termo médico é
per os). Existe raramente para a artrose a via intravenosa, retal ou intramuscular;

- a via intra-articular, que consiste em fazer penetrar diretamente dentro da cavidade
articular um medicamento;

- enfim, a via per cutânea que consiste em administrar o medicamento na superfície da
pele, próximo da articulação.

• Os diferentes mecanismos de ação dos medicamentos:

Nós podemos classificar em três categorias com níveis diferentes:

- os medicamentos analgésicos onde o “único” objetivo é de aliviar a dor;

- os medicamentos antiinflamatórios onde o objetivo é não somente de tratar a dor mas
igualmente dos fenômenos inflamatórios;

- os tratamentos específicos da artrose onde o objetivo essencial é de estacionar a
evolução natural da doença....seja rapidamente a longo prazo, para melhorar a dor e o
distúrbio funcional dos pacientes.

Nós percebemos que para melhorar a dor de um paciente artrósico, nós podemos ter
recursos terapêuticos onde os mecanismos de ação são completamente diferentes.

Os analgésicos assim como os antiinflamatórios são tratamentos eficazes para aliviar a dor
da artrose.

• Com efeito, estudos concluíram a favor do uso dos antiinflamatórios no caso da dor que
aparece em repouso e da dor noturna. No que se refere à dor que aparece após
atividades físicas (a dor comum da artrose), os resultados não mostram grandes
diferenças entre estes dois grupos terapêuticos.

• Um estudo recente comparando coxibs e paracetamol, sugere uma maior eficácia dos
coxibs comparativamente ao do paracetamol.

• Uma enquête diante centenas de pacientes artrósicos mostrou que os pacientes
consideram que os antiinflamatórios são mais eficazes que os analgésicos puros.

• Na prática, a questão é a seguinte: “em função da eficácia e da tolerância dos
medicamentos é preferível utilizar os analgésicos ou os antiinflamatórios para tratar a dor
artrósica?” Até a chegada dos coxibs, a maior parte das sociedades cientifica recomendam
os tratamentos analgésicos como de primeira escolha em razão dos efeitos secundários
dos antiinflamatórios e de só recorrer aos antiinflamatórios que em caso de falha
terapêutica dos analgésicos. Hoje em dia, certas sociedades cientificas recomendam
utilizar os coxibs como primeira escolha em caso de dor importante e/ou de dor
aparecendo ao repouso e/ou acordando o paciente à noite.

Os tratamentos locais com pomada ou gel antiinflamatório são interessantes para aliviar
as dores das articulações artrósicas superficiais como as dos dedos ou dos joelhos. A
aplicação contínua permite um efeito local interessante, com absorção para dentro da
articulação geralmente limitada (eles não têm em principio efeitos indesejáveis dos
antiinflamatórios tomados em comprimidos). Nós distinguimos os gels (sem fase gordurosa)
que penetram muito rapidamente e podem, em principio, ser aplicados juntamente com o
curativo fechado, sem massagem; e as pomadas e as emulsões. Certos produtos existem
em compressas impregnadas muito simples de aplicar ou em cataplasmas. A maior parte
dos produtos é dos antiinflamatórios sem cortisona. As principais contra- indicações deste
tipo de tratamento são as lesões da pele, no entanto, certos produtos podem ser foto-
sensibilizantes (risco de reação ao sol); outros contêm uma substância que pode causar
vermelhidão na pele (não se deve massagear); alguns produtos são contra-indicados em
caso de epilepsia; porém, a maior parte é contra-indicada nas crianças. No caso de reação
na pele após a aplicação, convém parar imediatamente a aplicação do produto.


• NÃO existem antiinflamatórios mais eficazes do que os outros se confiarmos nos
resultados dos testes terapêuticos e SIM se confiarmos na experiência clinica dos médicos.

Todos os estudos sobre isto, demonstram facilmente a superioridade de um
antiinflamatório em comparação ao placebo (substância sem propriedades farmacológicas);
mas em contrapartida, estes estudos concluíram que não existem diferenças quando dois
antiinflamatórios são comparados entre si. Na prática diária, é evidente que existe uma
susceptibilidade individual para uma mesma doença quanto ao estado evolutivo; uma
doença pode melhorar pelo uso de um antiinflamatório particular , porém, o mesmo
medicamento poderá ser totalmente ineficaz em uma outra doença.

Nós veremos que os coxibs são novos antiinflamatórios menos lesivos para o estômago.
Eles são eficazes, mas não tanto quanto os antiinflamatórios convencionais. Existe sempre
um efeito dose-resposta: um medicamento é tão mais eficaz quando é administrado numa dose mais alta. Isto é verdade dentro de um certo limite, mas é particularmente verdade
na artrose onde o efeito é estável. Se lembrarmos que este efeito dose-resposta é ainda
mais claro no que se refere à toxicidade dos antiinflamatórios convencionais, então, o risco de efeitos secundários aumenta claramente com a dose empregada.

• Nós podemos resumir os inconvenientes dos antiinflamatórios em várias categorias:

- A maior parte se refere ao tubo digestivo em razão do risco de úlcera. Esta irritação
digestiva vai se traduzir por sintomas clínicos como as ulcerações gástricas, que podem
levar a episódios graves de hemorragias e peritonite, em razão da perfuração de uma
úlcera no abdômen. É necessário saber que os efeitos secundários graves que são a
hemorragia e a perfuração podem aparecer muito rapidamente (às vezes desde o primeiro
dia de tratamento) e sem sinal prévio, e principalmente, sem dor de estômago. Estas
complicações graves são vistas nas pessoas idosas antes do desenvolvimento das úlceras.
O cigarro e/ou do álcool é um fator que favorece o aparecimento destas complicações
digestivas. A ingestão de aspirina mesmo em baixa dosagem pode aumentar este risco.

- A coagulação é alterada. Este efeito pode ser benéfico para certas pessoas, em que a
”fluidificação” do sangue é benéfica (como em certas doenças cardiovasculares), mas
igualmente maléfica, pois existe um aumento do risco de hemorragia.

- Um tratamento prolongado pode piorar a função dos rins.

- Enfim, certas pessoas podem ser alérgicas a certos antiinflamatórios ou a aspirina.