O desligamento é uma noção
puramente radiológica.

Trata-se de um espaço claro interposto
entre o osso e os contornos da prótese (bordo escuro sobre as radiografias).

É anormal se ele é largo (superior a 1
mm), se modificando ao longo do
tempo, e interessa várias zonas em
torno da prótese.

Nestas condições, pode-se chamar
um descolamento de origem mecânica ou infecciosa. Se este não é o caso, não
existe nenhuma significação patológica.

Na fig. ao lado: prótese total do quadril com
desligamento

O desgaste da prótese não é nunca doloroso por si só. São as conseqüências que podem
ser. No entanto, a partícula de desgaste (plástico, metal, cerâmica, etc.) liberada dentro da
articulação acarreta uma reação inflamatória que é a origem de desgaste ósseo em torno
da prótese (osteólise periprotética). Estes fenômenos conduzem em seguida um descolamento (perda de fixação) dos implantes protéticos.

Os fenômenos dolorosos aparecem neste estágio, quer dizer tardiamente. Daí o interesse
em realizar regularmente as radiografias para verificar a existência de um desgaste,
sobretudo por  osteólise periprotética, que pode necessitar de uma nova intervenção antes
que os desgastes ósseos  sejam  importantes.

Não é o desgaste em si que é doloroso, mas suas conseqüências: O descolamento
(perda de fixação dos implantes protéticos) e desgastes do tecido ósseo situado em
torno da prótese (osteólise péri-protética).

Seu cirurgião poderá propor uma nova operação, mesmo se você não sofre ainda, a fim
de evitar os desgastes ósseos muito importantes e uma intervenção mais
traumatizante.

Como nós vimos na questão 29 e 32, não é o
desgaste da prótese que determina o
momento da retomada cirúrgica, mas as
conseqüências do desgaste.

A indicação operatória (nova intervenção ou
substituição da prótese) é indicada quando
existe uma osteólise périprotética.

É comum admitir que é preferível realizar uma
nova intervenção antes que a osteólise
(destruição óssea) não seja muito avançada
para reduzir a dificuldade da reconstrução
óssea.

Ao lado: conseqüencias do desgaste de uma
prótese

Atenção, a osteólise périprotética pode evoluir lentamente, sem dores, daí a
necessidade de consultar regularmente o seu cirurgião mesmo se tudo vai bem.

Quando o desgaste dos implantes protéticos se acompanha de lesões ósseas em torno
da prótese, é preciso realizar uma nova cirurgia.

Seu cirurgião poderá propor uma nova cirurgia antes que sua articulação protética não
esteja dolorida.

Uma prótese pode produzir pedaços de desgaste microscópicos. Estes pedaços são
inicialmente eliminados da articulação protética. No entanto a produção de pedaços
ultrapassa às vezes as capacidades de eliminação. Estes pedaços se acumulam dentro da
articulação protética. Eles são então englobados dentro das células que produzem
mediadores de inflamação e se aglomeram para formar um tecido reator. Esta reação
inflamatória tissular é chamada granuloma.

Este tecido produzido indiretamente de produtos inflamatórios é que  destrói os ossos em
torno da prótese (osteólise péri-protéica). Quando uma nova intervenção é realizada, seu
cirurgião realiza a troca dos implantes protéticos, mas libera sua articulação do granuloma
inflamatório.

Trata-se de uma reação inflamatória dos tecidos da articulação protética.

Esta inflamação pode levar aos desgastes ósseos em torno da prótese.

Normalmente, o sangue circula muito lentamente dentro das veias das pernas.

Ele circula melhor quando os músculos se contraem em torno das veias. Quando uma perna
é imobilizada, existe uma diminuição da circulação do sangue dentro das veias: o sangue
tem a tendência a se estagnar (estase) e a coagular mais rápido (coagulação). No entanto,
após uma intervenção, existe uma inflamação na perna operada que favorece a coagulação
do sangue.

Esta estase associada ao aumento da coagulação pode acarretar a formação de um
coágulo sanguíneo dentro de uma veia profunda (trombose venosa profunda) durante ou
logo após a intervenção. Este coágulo (trombo) pode se dissolver espontaneamente
(maioria dos casos).

Em certos casos, o coágulo pode aumentar, um fragmento pode se descolar e migrar
dentro da circulação pulmonar provocando uma embolia pulmonar. O risco de trombose
venosa é reduzido a 80% depois do tratamento anticoagulante (que fluidifica o sangue)
sistêmico.

Para diminuir este risco, outros meios são igualmente utilizados: levantar precoce, o uso de
meia elástica (meias anti-varizes), suspensão dos tratamentos hormonais substituídos
antes da intervenção e aprendizagem de exercícios para contrair os músculos das pernas e
dos glúteos afim de facilitar o retorno venoso.

Mas, a freqüência da tromboflebite após uma prótese dos membros inferiores (quadril,
joelho, e tornozelo) é importante apesar do tratamento preventivo sistemático (15% das
tromboses venosas causam dores e edemas na panturrilha). Uma trombose venosa mal
curada pode levar a uma síndrome pós-flebite com edema persistente da perna.

É então necessário dizer ao seu médico toda anomalia que surgir ao longo da intervenção:
dor ou inflamação da panturrilha, inflamação sobre o trajeto venoso, cansaço anormal, dor
no peito, pontadas, febre, calafrios, para que ele possa tratar rapidamente.

Verifique as instruções que são dadas e faça os exercícios que são aconselhados após a
intervenção.

Previna imediatamente seu médico se você sentir dores na panturrilha após a
intervenção, ou se aparecer um edema, câimbras, um aumento do calor, formigamentos
ou uma vermelhidão na perna.

Um exame de ecografia simples com  Doppler venoso permite confirmar o diagnóstico de
tromboflebite.

No sentido estrito do termo, os fenômenos de “intolerância”, que correspondem a uma
reação do corpo contra a prótese, não são observados. Para fabricar uma prótese, os
materiais são escolhidos em função de vários parâmetros, onde o primeiro, o mais
importante, é a “bio-compatibilidade” que caracteriza a habitual tolerância do organismo
frente ao material. O material pode, no entanto se alterar, e os eventuais produtos desta
degradação, estragam o tecido ósseo no qual é fixada a prótese (caso de certas
alterações do titânio).

Não se trata propriamente dito de uma “alergia” ou de uma “rejeição”, mas este tipo de
fenômeno pode causar uma falha na fixação das peças, necessitando de uma nova cirurgia
para a troca da prótese.

Se sua prótese é dolorosa, mesmo se não tem explicação evidente para as dores, não
se deve falar de “alergia” nem de “rejeição”.

Uma prótese pode “quebrar” como toda peça mecânica. Trata-se de uma ruptura por
“fadiga” reproduzindo o fenômeno observado quando se torce varias vezes um clipe.

A ruptura mecânica pode também ser o termo de um desgaste progressivo, surgindo muito tempo após o implante da prótese. Esta complicação é excepcional para as próteses metálicas.

Uma ruptura da cabeça de certas próteses do quadril em cerâmica do tipo zircônio foi recentemente relatada. Esta complicação estava ligada a um problema de controle do processo de fabricação.

Em 2001, a agência francesa de segurança sanitária dos produtos de saúde, suspendeu
provisoriamente e interditou em 2002 a colocação no mercado e a distribuição de certos
lotes  de cabeças de próteses do quadril, em cerâmica de zircônio TH. Estas próteses
julgadas defeituosas apresentam um risco de ruptura. Os outros tipos de próteses do
quadril (cabeça metálica, cabeça em cerâmica, de alumínio ou em cerâmica de zircônio "não
TH") não foram implicados. As peças em plástico das próteses dos dedos (implantes em
silicone) podem se quebrar, sempre sem que você perceba.

Se o implante vem a ficar dolorido, é necessário de substituí-lo.

Esta complicação é excepcional para as próteses metálicas.

A atuação da metalurgia, a qualidade do aço, das ligas de metais ou dos materiais de
atrito utilizadas, tiveram um enorme progresso nos últimos trinta anos. Esta complicação
não excepcional para os implantes do quadril dos anos 60 até hoje praticamente
desapareceu, graças às melhoras técnicas de fabricação, a experiência clinica acumulada
e à melhora do desenho das peças protéticas.

Espontaneamente, quer dizer no caso de utilização normal da prótese, esta complicação é
excepcionalmente observada. No entanto, uma queda pode levar a uma fratura do osso no
qual está implantada a prótese, ou a proximidade da prótese (por exemplo, uma fratura de um osso da bacia para uma prótese de quadril).

Quanto mais sólido o osso menor é o risco de fratura.

próteses do quadril com fratura da bacia

Trata-se de uma complicação rara, mais comum secundária a um traumatismo.

A artroplastia (intervenção para colocar uma prótese) é uma intervenção corrente. Corrente
não significa sempre sem perigo, trata-se de um procedimento cirúrgico que, como toda
intervenção, possui riscos de diferentes ordens, inclusive de morte.

O risco de morte é mínimo (0,5%), mas ele não é nulo. Ele aumenta com a idade e com a
alteração do estado fisiológico ligado as doenças pré-existentes.

Para que esta operação se realize nas condições de segurança adequadas, é necessário
efetuar uma avaliação do estado completo de saúde:

- uma avaliação geral, em particular cardiovascular, pulmonar e renal (por anestesista);

- uma avaliação infecciosa (para rastrear e tratar os focos micro-bacterianos susceptíveis de
infectar posteriormente a prótese);

- uma avaliação muscular (para facilitar a reeducação);

- uma avaliação de doenças associadas, susceptíveis de se descompensar na ocasião da
intervenção (mesmo uma dor nas costas).

É necessário preparar a intervenção e fazer uma avaliação completa do estado geral com o objetivo de diminuir a maior parte das complicações precoces ou tardias.

Esta preparação é muito importante para sua saúde.

Fora à avaliação do estado de saúde, a preparação é física, psicológica e material:

- Avaliação da saúde:

Ele é iniciado pela equipe médica (cirurgião, anestesista, médicos, etc.). Esta preparação
do futuro operado, é essencial e condiciona os resultados da operação. O conjunto da
preparação vai durar várias semanas. Todos os exames pedidos pelo cirurgião e o
anestesista antes da intervenção permitem evitar e descobrir no último momento, ou de
ver aparecer nos dias pós-cirúrgicos, uma afecção até então desconhecida. Tudo deverá
ser observado: o coração, os vasos, os pulmões, o sangue (é necessário verificar a
ausência de anemia, de descompensação da coagulação, etc.), o bom funcionamento dos
rins, do fígado, a ausência de doenças evolutivas ou transmissíveis...

Eventualmente, a ajuda de certos especialistas será necessária.

Enfim, é necessário tratar um eventual foco infeccioso e tratar antes da intervenção. É
necessário às vezes emagrecer pois um sobrepeso complica a intervenção (mais risco
infeccioso, de flebite, de sangramento, etc.), maiores as dificuldades para encontrar o
ponto de referência anatômicos afim de melhor posicionar a prótese e o incômodo para
fazer a reeducação após a intervenção (sem falar do risco de desgaste precoce da
prótese).

- Preparação psicológica:

É necessário se sentir “pronto”. É melhor escolher um período de vida “calmo” sem muitos
problemas.

É necessário pensar, em termos de qualidade de vida, afim de melhor saber o benefício que
a prótese pode trazer e igualmente o que se pode esperar.

- Preparação física:

Para a prótese do quadril, joelho, tornozelo, o ideal é de trabalhar os músculos do braço
para melhor utilizar a polia (pequeno triângulo suspenso em cima da cama para se
endireitar) nos primeiros dias. É melhor se familiarizar com as muletas inglesas antes da
operação para limitar a apreensão (cf. questão 62).

- Preparação material:

É necessário organizar sua hospitalização, sua ausência de casa, seu retorno em casa e
sua reeducação... (cf. questões 41 e 42).

Nós aconselhamos de procurar certas ajudas técnicas muito úteis para o retorno ao domicilio (por exemplo adaptador de vaso sanitário, porta-objetos....).

 Prepare sua hospitalização como se você fosse se preparar para uma grande viagem.

 A consulta com o cirurgião não é sinônimo de intervenção imediata. Você poderá ficar
 impressionado com o prazo entre a primeira consulta com o cirurgião e a data da  intervenção.

 A preparação meticulosa da intervenção retarda esta data, mais diminui o risco de uma  grande parte das complicações precoces e tardias.

Para sua hospitalização, é necessário levar tudo o que foi prescrito ou pedido pelo cirurgião
e o anestesista:

- seu tratamento medicamentoso pessoal e suas receitas;

- sua carta de autotransfusão (ou de grupo sanguíneo);

- todas as suas radiografias (mesmo as mais antigas) e seus resultados de exame de
sangue e urina;

- um par de meias elásticas para a cirurgia do quadril, do joelho ou do tornozelo (a escolha do modelo da meia elástica é em função de cada setor de ortopedia, peça conselho ao seu anestesista);

- um par de muletas inglesas (pode ser mais barato comprar do que alugar) para a cirurgia
de quadril, do joelho ou do tornozelo;

- os sapatos fechados, confortáveis, tipo basquete com velcros, sapatos antiderrapantes
(para caminhar sem risco de queda após o implante de uma prótese do quadril, do joelho
ou do tornozelo) e uma ajuda técnica.

A fim de melhorar seu conforto e de se sentir mais confiante: um estojo de toalete
(sabonete, pasta de dente, escova de dente, desodorante, perfume, gilete, escova,
pente); de absorventes, caso a intervenção possa desregular o ciclo menstrual. Algumas
pessoas gostam de levar seu travesseiro próprio.

Não se esqueça de levar os números de telefone da família e de seus amigos, de anotar os
endereços, de um livro...

Não se esqueça dos óculos, de levar roupas confortáveis, fáceis de colocar e de retirar
(moletom, pijama, camisola).

Deixem em casa os objetos de valor, jóias, seu telefone celular (proibido, pois  interfere com certos aparelhos médicos).

Para não se esquecer de nada, faça uma lista de tudo o que é necessário levar.

No dia da internação, antes de chegar no hospital onde você vai ser operado (a), é
necessário confirmar a sua admissão com os seguintes documentos:

- carteira de identidade;

- carteira do plano de saúde;

- encaminhamento médico.

É desaconselhável ir ao cabeleireiro antes da sua cirurgia, caso é necessário fazer, quase
sempre um xampu anti-séptico especial desde a sua chegada no hospital.

É necessário retirar o esmalte das unhas e seus anéis (mesmo aliança) para anestesia.

Antes da sua chegada ao bloco operatório, você vai ser depilado (a): depilação com um
creme depilatório ou com a gilete, da região operada (o mesmo para a prótese do quadril,
a coxa, a panturrilha do lado operado assim como a virilha que é depilada); depois você
precisará somente de uma ducha com um produto anti-séptico especial para prevenir o
risco de  infecção).

Para a segurança de todos, é proibido fumar dentro dos quartos (se você é fumante,
aproveite para parar de fumar: pense no adesivo com nicotina)

Os horários de visita são diferentes, previna sua família e seus amigos, a fim de evitar sua
saída de casa para nada. É desaconselhável a visita de crianças com menos de 12 anos de
idade na maioria dos hospitais, por medida de higiene, as plantas e as flores não são
aceitas. Previna seus amigos.

Cada cirurgião, anestesista e cada estabelecimento tem suas rotinas, informe-se !

A consulta pré-anestésica realizada antes da operação por um médico anestesista é uma
obrigação relativa às condições técnicas de funcionamento dos estabelecimentos de saúde,
no que concerne à prática da anestesia e modificando o código de saúde pública. Esta
consulta, com o médico anestesista, começa  alguns dias antes da intervenção. Ela tem
três objetivos:

- preparar ao ato operatório, prescrevendo (ou às vezes suspendendo) os tratamentos
que permitem abordar esta intervenção nas melhores condições possíveis e orientando
realizar a avaliação de saúde necessária (cf. questão 40);

- informar as diferentes técnicas de anestesia, das possibilidades de um tratamento para a
dor e a necessidade de ser ou não transfundido, quer dizer precisar de sangue, afim de
que você possa dar com segurança, a sua autorização para a intervenção (cf. questão 45);

- permitir  avaliar, no final da consulta, com o médico anestesista, o benefício da
intervenção em função do risco ligado ao seu estado de saúde e de seus riscos do ato
operatório (cf. questão 5).

No decorrer desta consulta, você poderá fazer todas as perguntas úteis para sua
informação sobre a anestesia.

A visita pré-anestésica é igualmente obrigatória (cf. questão 43): o médico anestesista
passará para vê-lo nas horas que precedem o momento previsto para a intervenção, em
geral na véspera da intervenção. O objetivo desta visita é de permitir acertar os últimos
problemas, logo antes da intervenção.

Em certos casos, o médico anestesista que você verá, nem sempre é aquele que você
encontrou em consulta pré-anestésica. Não fique inquieto, o médico anestesista que você
viu em consulta, tem toda a precaução de transmitir e de explicar todo seu dossiê ao
anestesista que se ocupará de você. Este anestesista irá interrogá-lo, verificar se algo de
novo surgiu após a última consulta e verificar o resultado dos exames prescritos durante a
consulta.

Enfim, ele vai definir com você a estratégia definitiva de saúde e observar antes e
após a intervenção, e informá-lo do desenrolar do procedimento.

A escolha final da anestesia depende da decisão e da responsabilidade do médico
anestesista que fará a anestesia.

A visita pré-anestésica (algumas horas antes da intervenção) permite ao médico
anestesista definir a estratégia definitiva de tratamento e de observa-lo durante e após
a intervenção.

A anestesia é um conjunto de técnicas que permitem a realização de um ato cirúrgico
fazendo desaparecer a dor. Existem dois tipos de anestesia: a anestesia geral e anestesia
loco-regional.

O tipo de anestesia é em função do local da prótese, da duração da intervenção, da
posição sobre a mesa cirúrgica e se você tem algum problema respiratório ou cardíaco.

Para a colocação de uma prótese, a anestesia geral é a mais comum de ser realizada.

- A anestesia geral: esta anestesia consiste a induzir o sono artificial graças aos
hipnóticos, a abolir totalmente a dor pela injeção intravenosa de derivados da morfina, a
relaxar totalmente os músculos pelos curares. Os produtos utilizados hoje são muito
ativos. Você estará totalmente inconsciente, o tipo de anestesia necessita de uma
entubação (introdução de um tubo oco dentro na traquéia para permitir uma respiração
artificial: você irá respirar misturas gasosas enriquecidas em oxigênio e você será assistido
por um ventilador artificial).

- A anestesia loco-regional, adormece a parte do corpo sobre a qual irá ser realizada a
operação. Seu principio é de bloquear os nervos desta região injetando em sua
proximidade um produto anestésico local. Ele permite que você fique consciente (nós podemos mesmo em certo caso escutar a música com um ipod). É desaconselhado às
pessoas que têm medo de ficar acordadas durante a intervenção. Uma anestesia geral
pode ser associada ou ser necessária em caso de insuficiência da anestesia loco-regional.
O produto anestésico pode ser injetado em contato com a medula espinhal:

• a anestesia peridural (epidural) consiste a injetar um anestésico local dentro do espaço
peridural em contato com as raízes nervosas;

• a anestesia raquiana (anestesia espinhal) é uma técnica próxima, mais profunda que
consiste em injetar diretamente o produto dentro do líquido cefalorraquidiano, em contato
com a medula e com as raízes nervosas.

Nós podemos igualmente injetar o produto na proximidade dos nervos: os troncos
nervosos periféricos. Estas técnicas de anestesia troncular ou pléxica (anestesia dos
nervos da região) bloqueiam a sensibilidade do tronco, do nervo ou dos plexos nervosos e
permitem um tratamento eficaz e prolongado da dor.

Elas são sempre utilizadas isoladamente para a cirurgia do membro superior (próteses dos
dedos).

Estas técnicas são sempre realizadas em associação com a anestesia geral, a fim de
diminuir as dores pós-operatórias (próteses do joelho ou do tornozelo, por exemplo).

Tenha confiança no seu médico anestesista. Sua escolha da anestesia se fará em
função das proposições do médico anestesista que conhece bem o tipo de intervenção,
as vantagens e os inconvenientes de cada técnica.